内外痔症状不同在人体直肠和肛管的交界处有一道锯齿状的黏膜和皮肤分界线,叫齿线,距离肛门口 3~4cm。位于齿线上的直肠下端的痔叫内痔,位于齿线下的肛管和肛门缘的痔叫外痔,在同一部位跨越齿线上下的叫混合痔。 由于齿线上下的神经来源和组织结 构不同,所以内外痔的临床症状也不同。内痔由对痛觉不敏感的植物神经支配,表面覆盖黏膜,发病时主要表现为排便时出鲜血,发展到后期时痔还会从肛内脱出肛外,一般不痛,只有在脱出后没有及时还 纳肛内、形成水肿嵌顿时才会剧烈疼痛。如果便鲜血,伴有黏液或脓液,或血与粪便混杂,或伴有下坠、里急后重者,应考虑与一些低位的直肠溃疡、直肠癌鉴别。外痔由对痛觉敏感的脊神经支配,表面覆盖 皮肤,通常情况下无疼痛等不适症状,但 当在某种因素作用下出现痔组织水肿、皮下血栓形成时,就会突然出现剧烈的肛门疼痛,但这种疼痛会随着水肿的吸收消退 而逐渐减轻。如果疼痛逐渐加重或伴有发 热,应考虑与肛门直肠周围脓肿鉴别。内痔而言, 药物可完全治愈及时合理的药物治疗不仅可以缓解或消除症状,对有些痔还能起到消除体征甚至避免手术的作用。手术时机与方法的选择 当病情较重或药物治疗不能有效控制症状和体征时,就应该选择手术治疗。痔疮的治疗方法较多,应根据其种类和轻重程度合理选择。内痔以出血为主,适用于1、2度内痔可选择注射疗法,目前有内痔消痔灵注射法,肠镜下透明帽辅助内镜下硬化术(Cap-assisted endoscopic sclerotherapy, CAES)是一种利用透明帽辅助内镜治疗内痔的方式等。痔疮注射疗法是用注射器将药物直接注入痔核内,使痔核坏死、硬化或萎缩而达到治疗目的的治疗方法。 硬化剂注射这种疗法 1869年起源于英国,当时注射的药物主要是坏死剂,仅适用于初期内痔、注射疗法是治疗轻度内痔较理想的手术方法,但使用时应熟练掌握注射方法,选择合适的药物,并控制药量,防止注射局部坏死出血和术后引起直肠狭窄。但仍有组织坏死、肛管 直肠狭窄、前列腺损伤、阴道损伤、感染、性功能障碍、局部水肿、过敏反应一系列并发症的发生。部分患者术后出现反复血便或粘液血便,里急后重,肛门坠胀、 排便不尽感,内镜随访可检测到直肠难治性溃疡的形成。个体差异、药物副作用、操作方式、术后感染、伴有疾病等可能是导致并发症的众多原因建议禁用坏死剂,慎用硬化剂,而使用安全性较高的软化萎缩剂,如芍倍注射液。对于3、4度内痔及混合痔应采用手术治疗分述如下。混合痔常见的手术方式痔上黏膜环切术(PPH)、外剥内扎切除术(MMH),选择性痔上黏膜环切术(TST)。对内痔脱垂嵌顿和混合痔可采用外痔剥离、内痔结扎法,术中应禁止对外痔的结扎,防止术后水肿和疼痛。 环状混合痔应采用分段外剥内扎,术中分段要合理,外剥和内扎时要保留适量的基底组织。混合痔主要是由外痔静脉丛互相融合和肥大的肛垫组织融合而成,是内痔和外痔的结合,多数Ⅲ度以上的内痔会发展为混合痔,随时间的累积,症状逐渐加重,部分患者可发展为环状混合痔,最终脱出肛门外,伴血栓形成,疼痛剧烈,不能回纳,严重者痔核可被括约肌嵌顿,导致其进一步发生水肿、坏死的情况。外剥内扎术作为痔切除的经典术式,可在保留部分肛垫、皮桥的基础上,切除痔核治疗彻底,但这种手术方式的缺点及术后并发症较多。PPH术又被称为痔上黏膜环状切术,整个手术切除的过程只需半小时,手术操作简单有效,近年来PPH术在临床应用较广,已成为治疗Ⅲ~Ⅳ 期脱出为主痔病的成熟手术方式。PPH主要通过切除直肠下段黏膜及黏膜下组织达到治疗内痔的目的,同时具有吻合黏膜断端,对于下移或脱垂的肛垫起到一定的牵拉或悬吊的作用,有助于肛垫的复位,进而恢复直肠下段及肛管的正常生理结构。由于PPH术切断了痔区供血的血管,术后痔核会发生萎缩、甚至是消退。与此同时,肛门的功能也得到一定的改善,排便时对肛门的刺激也会相应的减少术后出血的机率就会相应的降低。与传统的手术相比较,大大减轻了患者的疼痛感,将 痛苦感降到很低。PPH手术与外剥内扎手术两种术式的联合, 发挥了互补的优势,由于PPH术的提拉,缩小了原本脱出较大 的痔核,脱出较小的痔核被拉平,将大大减小传统的外剥内扎术的手术难度和手术给患者造成的损伤,虽另外增加了切口, 但并不会造成太大损伤,可快速恢复。另外,由于联合了外剥 内扎术,能够妥善对遗留的痔核进行处理,保持术后肛门外观 的平整性,弥补了PPH术的局限,使用PPH手术联合外剥内扎手术治疗环状混合痔效果明显优于传统的外剥内扎手术法,不仅增强治疗效果, 患者恢复期也明显缩短,疼痛感减轻,且术后并发症少。因此对于内痔、外痔、混合痔应严格选用合适的治疗方案。痔疮的预防:痔疮的治疗目前以手术治疗为主,良好的生活习惯是预防发作的关键,保持足够活动避免久坐;坚持提肛运动即自我调整肛门括约肌收缩与放松,每次50下、约3min,每日一到两次。保持大便通畅、注意饮食方面调节,保持充足饮水多吃蔬菜水果,痔疮术后宜多吃清淡、不食辛辣刺激食物;养成定期排便习惯等。参考文献[1]张玲. 痔疮的类型与治疗方法[J]. 解放军健康,2009,03:22.[2]张燕生,刘仍海,高晓光.痔注射术后的常见并发症与防治[J].中医杂志,2003,(z1):41-42.[3]易小敏.结肠镜监测内痔硬化剂治疗相关性直肠溃疡的演变[J].右江民族医学院学报,2004,(03):331-333.[4]李天煜,郑碧英,林鸿程,罗锡庆,蔡伟杰,陆浩林,陈耀坤,蔡社兴,许家榕. PPH+外痔环切齿形缝合术治疗重度环状混合痔的临床效果观察[J]. 结直肠肛门外科,2018,03:278-281.[5]周艳宾. PPH术联合外剥内扎术治疗环状混合痔的临床效果[J]. 中外医学研究,2017,08:145-146.
术者:广西医科大学第一附属医院微创外科黄飞主任医师 助手:广西医科大学第一附属医院 微创外科赵波医师乳腺癌是女性中常见的恶性肿瘤,是影响女性生命、生活质量的重要因素。世界卫生组织国际癌症中心(International agency for research on cancer,IARC)统计,2008年全球乳腺癌新发病例达138万,占女性全部恶性肿瘤的22.9%,数据统计约46万女性死于乳腺癌,其占全部恶性肿瘤死亡人数的13.7%,占所有女性死亡人数的1.7%。研究统计我国乳腺癌发病每年约16.9万,是女性第二大常见恶性肿瘤,我国女性乳腺癌死亡人数约4.5万,是女性第六大常见恶性肿瘤死亡原因。目前我国女性乳腺癌的发病率及死亡率呈明显上升趋势,据资料统计我国女性乳腺癌每年以1.07%~2.49%的速度增长,近10年来农村的增幅快于城市,IARC预计我国2030年女性乳腺癌的发病人数将达23.4万,因乳腺癌死亡的人数达7.0万,死亡人数升幅达47.94%1、2、3。目前对于乳腺癌的防治形势相当严峻,然而乳腺癌的早期诊断、规范的手术治疗仍然是治疗乳腺癌的最佳方案。我们将1例女性乳腺癌患者的临床资料汇报如下:1、 临床资料患者为女性,61岁,发现左乳肿物半年入院,患者半年前无明显诱因发现左乳有一肿物,约拇指大小、无压痛、无乳头溢液,左乳皮肤表面无发红、肿胀、皮温增高,无寒战高热,无低热盗汗等情况,未予以重视,近一月以来,肿物出现出现疼痛,呈隐痛不适。曾于当地医院诊治,行左乳钼靶检查示左乳占位,考虑左乳腺癌可能性大,患者要求进一步治疗转入我科。入院完善相关检查、B超提示:左乳实性肿物、左腋部淋巴结声像,BI-RADS分类为5类,考虑左乳癌。2、 乳腺癌的危险因素:目前研究认为乳腺癌仍然是一个病因不明确、是一个多因素影响的疾病,有学者研究认为月经周期不规律、精神心理因素、良性乳腺疾病史、家族肿瘤史、流产史、被动吸烟和行经年数≥35 年与女性乳腺癌的发生密切相关4。3、 乳腺癌早期临床表现:早期乳腺癌患者多无明显临床症状,仅表现为乳痛,多为隐痛或钝痛,随着病情的进展,可表现出局部及全身症状,乳腺癌晚期常侵犯周围神经可表现为剧烈疼痛。当乳腺触及可痛性包块,乳腺溢液或外观改变及同侧腋窝淋巴结肿大时,要高度警惕乳腺癌的发生,及时就诊。乳腺癌肿多位于外上象限,肿块多为单发,大小不一,疼痛并不是乳腺癌的主要表现,大多数的乳腺疾病均伴有疼痛,如乳腺增生、乳腺炎等,而乳腺的良、恶性肿瘤多不伴有疼痛,晚期肿瘤侵犯周围神经或肿大淋巴结压迫臂丛神经时可引起肩部胀痛。绝经后妇女出现乳房胀痛,要高度警惕乳腺癌的发生。乳腺癌患者,由于癌灶侵犯乳头和乳晕,可使乳头挛缩、凹陷,淋巴管堵塞呈“橘皮样”改变,晚期乳腺癌因皮肤粘连、皮肤浅静脉曲张、皮肤水肿、破溃等出现“菜花样”改变。4、 乳腺癌筛查:乳腺癌筛查是通过有效、简便、经济的乳腺检查措施,对无症状妇女开展筛查,以期早期发现、早期诊断及早期治疗。其最终目的是要降低人群乳腺癌的死亡率。⑴机会性筛查一般建议40周岁开始,但对于一些乳腺癌高危人群可将筛查起始年龄提前到20周岁。⑵群体普查暂无推荐年龄,目前国内开展的任何群体普查均属于研究阶段,缺乏不同年龄成本效益分析的数据,卫生部门开展的农村妇女乳腺癌检查年龄为35~65岁,采用超声检查为主,补充乳腺X线检查5。乳腺临床体检单独作为乳腺癌筛查的方法效果不佳,尚无证据显示该方法可以提高乳腺癌早期诊断率和降低死亡率。一般建议将体检作为乳腺筛查的联合检查措施,可能弥补乳腺X线筛查的遗漏。我们建议由于可以提高妇女的防癌意识,故仍鼓励基层医务工作者向妇女传授每月1次乳腺自我检查的方法,绝经前妇女应建议选择月经来潮后7~10 d进行。5、 乳腺癌诊断:根据临床表现及乳腺体格检查、乳腺B超、X线钼靶检查或MRI影像学检查,细胞学检查可明确诊断。6、 乳腺癌鉴别诊断:乳腺癌早期常与以下几种乳腺良性肿块相鉴别,乳腺纤维瘤常见于青年女性,肿瘤多呈圆形或椭圆形,边界清楚,活动度大,发展缓慢;乳腺囊性增生病多见于中年女性,特点为乳房胀痛,肿块呈周期性,与月经周期有明显关系;浆细胞性乳腺炎是乳腺的无菌性炎症,炎性细胞以浆细胞为主,临床上60%呈急性炎症表现,肿块较大时也可呈现橘皮样改变;乳腺结核则好发于中、青年女性,病程长,发展缓慢,局部表现为乳房内肿块、肿块质硬偏韧,部分有囊性感。肿块边界不清时活动度可受限。7、 乳腺癌的外科治疗:乳腺癌是女性最常见得恶性肿瘤之一,发病率及死亡率呈逐年上升趋势。由于乳腺癌筛查的开展及医学影像技术的发展乳腺癌的早诊水平也明显的提高。目前治疗乳腺癌的最佳方式仍然是手术切除,手术方式包括:乳腺癌根治术、乳腺癌扩大根治术、全乳房切除术、保乳切除术、乳腺癌改良根治术。乳腺癌根治术又称Halsted术式,手术切除范围包括整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结。皮肤切除范围一般距肿瘤3cm,手术范围要求上至锁骨、下至腹直肌上端,外侧支背阔肌前缘,内侧到胸骨旁。由于乳腺癌根治术的创伤较大,早期乳腺癌患者临床上较少应用,然而当肿瘤侵犯胸肌时Halsted术依然是一个可采用的术式。乳腺癌扩大根治术,在清除腋下、腋中、腋上三组淋巴结的基础之上,要求同时切除胸廓内动静脉及周围的淋巴结,大量学者研究显示,乳腺癌扩大根治术因手术切除范围广,创伤大,术后生存率并无明显改善,目前较少应用。全乳切除术,通常适用于原位癌或老年体弱不能耐受根治术的患者,手术切除范围是整个乳腺、包括腋尾部及胸大肌筋膜。保留乳房乳腺癌切除术,适用于Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者,保乳的优势在于保证了乳房外观,但应严格把握适应症:①肿瘤直径<4cm;②肿瘤位于乳晕外1~2cm③、临床腋部无明确肿大淋巴结;④对肿瘤较大或局部病灶经化疗后肿瘤能符合前面三个条件者。手术应完整切除肿块、肿块周围包裹适量正常乳腺组织,术后必须辅以放化疗6。1932年Patey提出乳腺癌改良根治术,一直沿用至今。他提出胸大肌筋膜相对无淋巴管,是一道天然的防御屏障,因此建议切除胸大肌筋膜,保留胸肌并清扫腋窝淋巴结;乳腺癌改良根治术分为Ⅰ式(Auchindos)与Ⅱ式(Patey):Ⅰ式保留胸大小肌,Ⅱ式切除胸小肌保留胸大肌,容易清扫腋窝上群及腋窝中群淋巴结。淋巴结清扫可达到乳腺癌根治术的范围。乳腺癌改良根治术Ⅱ式相比Ⅰ式增加了上肢肿胀及功能障碍的并发症,因此大多数学者认为在淋巴结转移广、彻底清扫上中群淋巴结者建议采用Ⅱ式。对于大多数Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌及部分Ⅲ期乳腺癌病人新辅助化疗后肿瘤缩小者均可采用改良根治术。具体手术要求距肿瘤边缘约5cm做梭形切口(手术切口如图1),在皮肤与浅筋膜间做皮瓣分离,上界为锁骨下缘,下界达肋弓处,内侧界近胸骨,外侧界为背阔肌前缘,将乳腺从胸大肌表面分离。 打开胸锁筋膜,将胸大小肌向内上牵拉,显露腋窝。 腋淋巴结整块切除后,保留胸大肌、胸小肌、胸前神经分支以及胸长和胸背神经,术后放置负压引流管7。 我们汇报的病例采用乳腺癌改良根治术Ⅰ式,术中冰冻病理类型为浸润性乳腺癌Ⅱ级,术后分别找出三组淋巴结,其中第一组淋巴结12枚有转移,第二组淋巴结1枚有转移,第三组淋巴结2枚有转移,术后患者恢复顺利,予以规范化疗,我们将继续随访该患者情况!图1乳腺癌改良根治术梭形切口参考文献1、 Ferlay J, Shin H R, Bray F, et al. Estimates of worldwide burden of cancer in 2008: GLOBOCAN 2008[J]. International journal of cancer, 2010, 127(12): 2893-2917.2、 张敏璐, 黄哲宙, 郑莹. 中国 2008 年女性乳腺癌发病, 死亡和患病情况的估计及预测 [J][J]. 中华流行病学杂志, 2012, 33(10): 1049-1051.3、 黄哲宙, 陈万青, 吴春晓, 等. 北京, 上海, 林州和启东地区女性乳腺癌发病及死亡的时间趋势 [J][J]. 肿瘤, 2012, 32(8): 605-608.4、 郑艳敏, 沈月平, 刘银梅, 等. 中国女性乳腺癌危险因素 Meta 分析[J]. 中国公共卫生, 2012, 28(12): 1645-1648.5、 ONCOLOGY C. 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范 (2015 版)[J]. 中国癌症杂志, 2015, 25(9).6、 杨春明.实用普通外科手术学[M]. 人民卫生出版社, 2014.7、 刘荫华, 辛灵. 乳腺癌改良根治术[J]. 中华普外科手术学杂志 (电子版), 2015, 9(6): 16-16.
肿瘤综合治疗电子杂志 陈功教授中山大学肿瘤医院结直肠肛门外科“”结直肠癌精准治疗的时代开启,NGS基因检测监测早期复发转移、了解肿瘤生物学活性让预后最差的mCRC群体迎来了新希望。和局部进展期直肠癌不同,局部进展期结肠癌的新辅助治疗研究开展较少,2019年公布结果的欧洲FOxTROT是迄今为止最大型的针对局部进展期结肠癌新辅助化疗的国际多中心随机对照研究6。纳入CT判断为可手术、非梗阻性结肠癌、 cT3~4N0~2M0患者,术前给予6周的新辅助化疗(CAPOX 2疗程或FOLFOX 3疗程),疗效的主要研究终点为2年肿瘤复发率,结果显示,新辅助治疗组减少了肿瘤复发(17.2%减少到13.6%),但未达统计学显著性差异,HR=0.75,95%CI:0.55~1.04,P=0.08。但新辅助化疗确实提高了R0切除率(95.2%∶88.9%,P=0.001)。可见,对于绝大多数可切除局部进展期结肠癌,目前新辅助治疗仍然属于研究范畴,标准的临床实践依然还是直接手术,因为新辅助治疗最大的问题还是术前分期的准确性以及由此而带来的过度治疗问题。但FOxTROT研究中确实看到新辅助治疗能增加外科的R0切除率,因此,在临床实践中加入基于术前基线CT检查判断、外科对R0切除有担忧的情况下,可以采用术前新辅助化疗来提高R0切除率,尤其在一些无法扩大手术切缘的特殊/困难部位,例如胰腺、十二指肠、髂血管等处。FOxTROT研究提供的另外一个重要信息就是dMMR/MSI-H亚组分析的结果,新辅助治疗后dMMR组尽管和pMMR组获得了类似的pCR率,但大多数肿瘤(73.6%)均无病理退缩。2年肿瘤学疗效分析显示pMMR组新辅助治疗获益的HR为0.69(95%CI:0.47~1.00),而dMMR组无生存获益。这些信息将为未来MSI-H的II/III期结肠癌围术期化疗提供重要的参考信息。1高危II期的术后辅助化疗疗程高危II期结肠癌的辅助化疗,一般按照III期结肠癌来进行。MOSAIC研究是IDEA研究之前唯一一个辅助化疗研究中前瞻性设计了高危II期亚组,并发现高危II期患者经奥沙利铂辅助化疗的5年DFS获益和III期患者一样,达到了7.7%。从此国内外各大指南,包括NCCN、ESMO及CSCO不但推荐高危II期要接受辅助化疗,而且均推荐含奥沙利铂的方案化疗。2017年IDEA研究公布III期疾病的结果后,使得该群体患者的辅助化疗策略逐渐明朗,即根据危险度和方案决定采取3个月或6个月的奥沙利铂辅助化疗疗程。但未披露的高危II期的结果,给临床治疗带来了一定的困扰。2019年公布的IDEA研究7高危II期结肠癌数据给该领域提供了新的证据。3723例高危II期的ITT人群主要终点3年DFS为阴性结果(80.7%∶84.0%,HR=1.17,80%CI:1.05~1.31,非劣效性检验P=0.3851),提示6个月化疗优于3个月。和III期IDEA结果一样,方案的选择与疗效有关。CAPOX方案3年DFS分别为81.7%∶82.0%,HR=1.018,FOLFOX方案则为79.2%∶86.5%,HR=1.408;方案间交互作用检验P=0.07,说明方案选择与疗效存在明显关系。除此以外,不同的高危因素也有不同:对T1-T3的高危II期结肠癌,6个月化疗优于3个月。本次结果的公布,对临床实践帮助很大,简而言之,还是可以按照III期疾病来治疗高危II期患者:方案与疗效相关,选择CAPOX方案时,3个月疗程与6个月非劣效,而选择FOLFOX方案时,3个月劣效于6个月。但在2019年ESMO年会特别专场——“II期结肠癌的辅助化疗时程”,与会专家达成共识,对于高危II期结肠癌的辅助化疗,只推荐3个月的CAPOX或6个月的单药氟化嘧啶8。在高危II期的辅助化疗决策中,还有一个充满争议的话题,那就是当患者肿瘤是MSI-H/dMMR并同时存在高危因素时,如何取舍?众所周知,MSI-H是II期患者的低危因素,一般不化疗,仅单纯观察。那么当MSI-H与“高危因素”同时存在时,哪一个权重更多?对于非T4的高危因素与MSI-H并存患者,NCCN、ESMO及CSCO指南一致认为应以MSI-H为重,将其列为低危患者,不再辅助化疗,仅观察。但当T4合并MSI-H时,就有争议了。2019年ESMO会议共识以及2019版CSCO指南(2020版也会维持原样)均认为T4的权重大于MSI-H,推荐含奥沙利铂的方案辅助化疗3个月,而NCCN指南则认为MSI-H的权重大于T4,只要是MSI-H,均为低危II期,不再辅助化疗,仅单纯观察。笔者本人支持NCCN的观点,主要理由是我相信MSI-H的患者从奥沙利铂的化疗中可能获益甚微,FOxTROT新辅助化疗的亚组数据更加让我坚定了这个观点。但这确实是一个没有充分证据来回答的争议性话题。2液体活检ctDNA的临床应用ctDNA液体活检是精准医学应用于早期结直肠癌临床实践的典范:即甄别术后高复发风险患者,更早、更有效检测肿瘤复发与转移,并能开始治疗。术后ctDNA持续阳性的患者,肯定是高复发风险,那么对此进行个性化强化治疗也许是进一步提高疗效的方法。(1)早期复发的监测2019ESMO年会报道了一项西班牙的研究9,使用NGS基因检测,配对检测肿瘤组织的基因突变情况,并在后续的ctDNA检测中追踪原发灶出现的肿瘤性突变以监测早期复发转移。结果提示,29个基因套餐的术前ctDNA阳性率为63.8%,且与分期有关,II/III期患者的阳性率显著高于I期,但无预后预测价值,而术后ctDNA阳性率为20.3%,具有强烈预后预测价值,ctDNA阳性者DFS明显缩短(HR=6.96,P=0.0001),复发率为57.1%,而阴性组仅为10.1%。通过连续采血检测ctDNA进行突变追踪,显著提高了复发风险的预测,并能预测辅助化疗后的早期复发,较常规的影像学检查提前了11.8个月。(2)个性化术后辅助化疗的决策价值2019ESMO年会报道了法国IDEA研究10对ctDNA技术的预后价值及对于不同化疗时长的疗效预测价值的探索,ctDNA的检测采用ddPCR技术,仅检测2个甲基化的标志物(WIF1和NPY)。结果发现基线ctDNA(术后、化疗前)阳性率为13.54%,具有强烈的预测预后价值,阳性组与阴性组患者的2年DFS分别为64.12%和82.39%,HR=1.85(95%CI:1.31~2.61),P<0.001。不管化疗时长是3个月还是6个月,ctDNA阴性组患者的预后均明显优于阳性者(P<0.0001),高危组尤甚。而那些ctDNA阳性但接受了6个月化疗的患者,其预后接近ctDNA阴性且化疗3个月者。即便在低危组,ctDNA阳性而又仅接受3个月辅助化疗组的患者预后最差。随着技术日臻完善,相信ctDNA检测将会成为早期结肠癌术后复发转移监测的重要手段,这一点大概是无人会怀疑了,但仍然存在如下问题:第一个问题,应该检测什么样的ctDNA?使用多大的panel是适合的?当然要考虑敏感性、特异性,基于肿瘤原发灶突变基因的ctDNA突变追踪无疑是很有前途的一个方向。其次,当然就是要考虑花费及代价。第二个问题,ctDNA甄别出来的高复发风险患者,应该强化治疗吗?法国IDEA研究能给我们的临床实践带来很多有益的思考。基于越来越多的证据,临床实践中可以考虑在传统标准里没有化疗适应证或证据很弱的群体,比如部分I期患者、无高危因素的大部分II期患者,如术后ctDNA阳性、患者治疗意愿强烈、身体条件允许,可以考虑进行辅助化疗以期改善预后。而对于III期患者,法国IDEA的结果能很好的指导个体化辅助化疗方案的时长。对于那些即便是低危(T3N1),但术后ctDNA阳性,尤其是在化疗3个月后还持续阳性的患者,应该延长治疗至6个月;非常期待这些结果在IDEA子研究SCOT、日本ACHIEVE研究中得到进一步验证,因为这些研究中更多患者比例使用了CAPOX方案辅助化疗,而IDEA研究总体结果发现CAPOX方案基本能达到非劣效,尤其是对低危患者,因此,如果ctDNA仍然具有类似的功效,那就应该在ctDNA阳性患者中使用6个月化疗,即便是CAPOX方案。结合这些信息,我将来的临床实践应该会做出一些改变,来帮助我开展更加个体化的辅助化疗临床决策,基于ctDNA的结果来做“加减法”,主要针对化疗/不化疗、单药/联合、3/6个月疗程等具体问题,ctDNA阳性者倾向于“加法”,而阴性者则反之,倾向于“减法”。第三个面临的问题,治疗结束后的随访过程中,当ctDNA提示可能复发但常规影像学又没有证据时,如何处理?西班牙研究显示提前了将近1年时间,但是仅凭ctDNA能治疗吗?如何选择治疗方案以及治疗时长?这些都是存在的问题,而且目前实践中没有答案,只能通过加强临床检查来发现这些ctDNA阳性患者到底可能的复发转移在哪里,但还不能对此进行治疗。晚期疾病篇:IV期结直肠癌(mCRC)的治疗进展晚期疾病篇:IV期结直肠癌(mCRC)的治疗进展与早期疾病篇相比较,晚期疾病mCRC领域的进展反而不多,主要有以下几个点:2.1 mCRC一线姑息治疗新策略:强化治疗能带来更多的生存获益越来越多的研究证据表明,在mCRC一线姑息治疗中,强烈治疗可以带来更多的生存获益,不但体现在抗VEGF靶向治疗的策略中,也体现在抗EGFR靶向治疗中。抗VEGF治疗领域探索了最强方案FOLFOXIRI+贝伐珠单抗对比标准治疗模式。西班牙的VISNU-1研究11探索了对于基线时血液CTC≥3个的mCRC患者,在标准一线治疗FOLFOX+Bev中加入伊立替康,能否进一步带来生存获益。主要研究终点PFS从9.3个月延长到12.4个月,HR=0.64,95%CI:0.49~0.82,P=0.0006,达到了研究终点。ITT人群的ORR分别为52%和59%,OR=0.74(95%CI:0.49~1.14),P=0.1685;可评价人群的ORR则为57%和69%,OR=0.61(95%CI:0.38~0.97),P=0.0381。OS延长了4.7个月,分别是17.6月和22.3月,但差异无统计学意义(HR=0.84,95%CI:0.66~1.06,P=0.1407)。意大利的TRIBE-2研究设计则更为大胆、新颖、独树一帜12,该研究在右半或RAS/BRAF任一突变的mCRC群体中采用一线三药FOLFOXIRI+Bev,进展后二线再次引入三药FOLFOXIRI+Bev,来对比目前的标准临床实践策略:一线两药化疗+Bev,进展后更换为另外一个两药化疗+Bev。这种设计正是出于目前临床上对三药方案耐受性的担心,以及后续治疗选择的顾虑,而且,在目前标准临床一二线治疗策略(也即计划的一二线双药序贯策略)下,二线治疗结束时,也能够接受所有三个细胞毒药物的治疗,三药方案的优势和必要性受到质疑。TRIBE-2结果显示,一二线三药化疗+Bev序贯的新模式全面提升了疗效:一线治疗中,ORR从50%提高到62%,OR=1.61,95%CI:1.19~2.18,P=0.002;PFS从9.8个月提高到12.0个月,HR=0.75,95%CI:0.63~0.88,P<0.001;最后,主要研究终点PFS2(随机到第二次PD的时间)从17.5个月延长到19.1个月,HR=0.74,95%CI:0.62~0.88,P<0.001;OS从22.6个月延长到27.6个月,HR=0.81,95%CI:0.67~0.98,P=0.033。一线三药化疗+Bev后进展的患者仅为4%,而高达86%的患者接受了二线治疗。和经典的两药方案+Bev一二线序贯治疗策略对比,TRIBE-2研究提出的一线FOLFOXIRI+Bev进展后二线再次引入的模式,能显著延长患者PFS和OS,尽管整组患者群体的预后不良特征较多,但总生存仍然达到27.6个月,因此,研究认为对于右半、RAS/BRAF突变的患者,如果身体适合,FOLFOXIRI+Bev应该是最好的一线治疗方案。这种初始强烈治疗模式也在抗EGFR治疗领域得到初步尝试。德国的VOLFI研究13探索了RAS野生型mCRC患者中FOLFOXIRI+帕尼单抗对比单纯FOLFOXIRI,主要终点ORR显著提高,从60.6%提高到87.3%,OR=4.47,95%CI:1.614~12.376,P=0.0041;转化成功的手术切除率从12.1%提高到33.3%,OR=3.63,95%CI:1.13~11.67,P=0.029。最后OS从29.8个月延长到35.7个月,HR=0.67;95%CI:0.41~1.11,P=0.12。2019年涌现的这些新数据均提示一种新的治疗理念:mCRC姑息治疗中,对适合的患者给予强烈初始治疗能带来更大的生存获益。这里指的强烈治疗就是三药化疗FOLFOXIRI联合靶向治疗。尽管目前临床上对三药方案的使用开始增多,但仍备受争议,很多肿瘤内科医生仍在观望,这种情况在我国尤甚。除了对耐受性/毒性的担忧之外,还面临其他问题:一线治疗里一次性就将几乎所有能用的药物全部用完,疾病进展后如何选择后续治疗?如果一线治疗选择两药化疗+Bev,按目前标准策略,二线更换化疗并跨线继续使用Bev,那么患者就会在二线治疗结束后使用到了所有的三个细胞毒化疗药,这样还有必要使用如此强烈的FOLFOXIRI方案吗?基于上述三个研究的数据,可以得到如下几个结论:①和标准两药方案+靶向比较,一线三药+靶向方案均能获益;②预后越差的群体,越需要强烈治疗,并获益越大。③一线使用三药FOLFOXIRI+靶向进展后的治疗选择是多样化的,对于应答者,要合理布局“诱导”与“维持”,为强烈方案“再引入”创造条件;经一线最强烈治疗仍然进展的患者为快速进展群体,预后极差,应该进入新药临床试验或停止治疗,转而保证生活质量。事实上,这些患者在如此强烈的方案治疗下也无法控制疾病,如在一线接受传统的两药+靶向治疗,只会加速疾病的进展,或者说,会有更多的患者进展。因此,从这个角度看,那些进展风险更高的患者,更应该在身体情况允许的前提下接受最强烈的治疗来减少进展的风险。由此可见,这种初始强烈治疗的理念及策略会越来越多的应用于临床,为那些总体预后不良或以转化为目的的体力状况良好mCRC患者带来更大的获益。所有的临床医生都应去积极践行这种新理念。2.2 末线治疗的精准策略:(1)BRAF突变mCRC由于BEACCON研究的横空出世,BRAF突变型mCRC的“三靶点联合阻断治疗”应该算2019年结直肠癌领域精准医学实践最重要的典范。MAPK信号通路(RAS-RAF-MEK-ERK)是EGFR信号传导通路上最重要的一条通路,跨膜受体EGFR的信号传导进入细胞膜后,主要通过MAPK通路进行传导,RAS位于上游,而BRAF、MEK依次位于下游,是通路调控中的关键蛋白激酶,这些激酶均可以通过不同的分子信号激活,再依次通过磷酸化将上游信号传递至下游应答分子,最终将细胞外的刺激信号传导至细胞及核内,从而引起细胞发生增殖、分化、转化及凋亡等生物学反应。阻断BRAF后,由于存在负反馈调节,信号会通过旁路,例如CRAF绕过BRAF后继续向下游传导,从而使BRAF阻断失去效应,因此,需要同时阻断下游的MEK位点;同时,由于RAS未突变,上游的EGFR信号还会继续下传,因此,也需要在源头上给予EGFR阻断。这就为BRAF突变型mCRC患者的三靶向治疗(抗EGFR、抗BRAF、抗MEK)提供了理论依据。前期的基础研究也验证了这一点:双靶点(抗EGFR和抗BRAF)或三靶点(增加抗MEK)阻断均可明显提高抑瘤活性,既往的临床研究SWOG1406也证实双靶点治疗是成功的。2019 ESMO年会公布的BEACON研究14正是基于该理论基础来设计的,是第一个也是唯一一个旨在探索BRAF V600E突变型mCRC患者中使用BRAF/MEK抑制剂联合靶向治疗的III期试验,对比三靶向治疗(BRAF抑制剂Encorafenib/MEK抑制剂Binimetinib/西妥昔单抗),双靶向治疗(Encorafenib/西妥昔单抗),或由研究者选择的对照组标准治疗——伊立替康或FOLFIRI联合西妥昔单抗。主要终点三靶向组对比对照组的ITT人群OS分别为9.0个月∶5.4个月,HR=0.52(95%CI:0.39~0.70),P<0.0001;入组头331例患者的ORR则分别为26%∶2%,P<0.0001;两者均为阳性结果。而三靶向对比双靶向的OS分别是9.0个月∶8.4个月,ORR分别是26%和20%,均显著高于对照组的2%。BEACON研究发现不论三靶向(抗EGFR+抗BRAF+抗MEK)还是双靶向(抗EGFR+抗BRAF)治疗,对比标准治疗伊立替康或FOLFIRI+抗EGFR治疗,均能显著改善BRAF突变型经治mCRC患者的总生存,并显著提高ORR,毒性虽然有所增加(尤其是BRAF相关的一些副作用),但都是可以处理的。这为该群体患者确立了一种全新的治疗模式。未来研究的重点会聚焦于三靶向和双靶向两种方案的细化分析,包括生存获益、治疗毒性乃至花费。为何说BEACON研究开创了一个新时代呢?我认为最关键的是基于基础研究的发现与构思,它颠覆了传统的抗EGFR治疗单一靶点阻断治疗理念,提供了一种全新思路与全新理论。本质上来说,BEACON模式的治疗,还是属于抗EGFR的治疗,BEACON最大的价值在于认识到不但要在源头上抗EGFR,而且还要阻断下游整个MAPK通路上任何一个突变位点,也就是“EGFR通路全阻断”理念,来保证整个EGFR通路的完整性,为抗EGFR发挥疗效扫清障碍。BEACON研究最终不但取得了成功,也为癌症治疗的其他联合治疗模式提供了范例。那么,BRAF突变型mCRC治疗的现状和未来的方向是什么呢?首先是三靶向还是双靶向的问题,临床实践中除了疗效,还要考虑安全性、耐受性及费用,综合来看,可以预见得到,未来相当长一段时间,双靶向组合也许会是临床使用的主流。各种BRAF、MEK抑制剂中,应该选择哪一种?刚刚更新的2020 V1版NCCN指南就在这个领域删除了VIC(维罗非尼+伊立替康+西妥昔单抗)方案,据指南专家组组长Venook教授说,删除VIC方案的主要原因是维罗非尼毒性大。其次,就是治疗的时机问题,何时可以用到一线?BRAF突变型mCRC目前最佳的一线治疗模式应该是含贝伐单抗的强烈治疗,根据患者身体情况选择联合单药、两药或三药化疗。身体允许者,三药FOLFOXIRI+贝伐单抗是目前的标准,EGFRi+BRAFi+/-MEKi这种精准多靶向治疗模式何时能用于一线治疗,目前尚不清楚,这会是最近几年的热点话题。另外,特别需要注意的是BRAF突变mCRC中,MSI-H的比率要高于整体的mCRC群体,而且对免疫治疗应答好。鉴于免疫治疗在该人群中的特殊疗效,如果是合并MSI-H的BRAF突变mCRC患者,应该首先考虑PD-1单抗免疫治疗,未来不管是一线还是末线治疗,也许抗EGFR/BRAF/MEK的靶向治疗均要让位于PD-1单抗免疫治疗。总之,尽管走得有点慢,但结直肠癌精准治疗的时代已经开启,而BRAF突变型mCRC的治疗变迁正是这个精准医学时代的缩影,让这个本来预后最差的mCRC群体,迎来了新的希望。(2)HER2扩增mCRCHER2是和EGFR相同的激酶受体信号传导通路家族成员,在乳腺癌中被成功用在晚期和辅助治疗中的靶点。随后,抗HER2的治疗也被成功应用于晚期胃癌。HER2在结直肠癌中的表达是很罕见的(总体大约3%左右),但在RAS/BRAF野生型肿瘤中的过表达率要更高(据报道为5%~14%)。没有证据表明HER2过表达具有预后价值。然而,初步的研究结果提示HER2过表达可能是EGFR靶向药物耐药的疗效预测标志物。HERACLES和MyPathway两个研究已经探索了抗HER2治疗在HER2过表达mCRC中的治疗价值。2019年ESMO大会一共公布了关于抗HER2治疗的三项重要研究,详见下表。这三项研究的目标人群均是类似的:RAS野生型的HER2过表达mCRC患者,给予不同模式的双抗HER2治疗,均取得了令人鼓舞的疗效,为陷入绝境中的晚期患者带来了新的希望,是精准医学推动临床实践、“异病同治”理念的典范,也改写了指南,2019 V2版NCCN指南最早做出反应,标准治疗失败的mCRC患者如果HER2扩增阳性推荐抗HER2治疗(曲妥珠单抗联合拉帕替尼或帕妥珠单抗)。近期探索的热点将会是HER2扩增的mCRC患者,左半RAS/BRAF野生型患者的一线治疗,还应该使用EGFR单抗如西妥昔单抗吗?那些伴有HER2扩增的患者,也不太可能从单纯抗EGFR治疗中获益,但具体的HER2拷贝数截断值是多少、联合抗EGFR和抗HER2会否增加疗效,仍然是未知数。不管怎样,基于NGS检测靶点突变的精准医学实践,已经在mCRC治疗领域开始开花结果,针对MSI-H人群的检查点抑制剂免疫治疗、针对BRAF突变的多靶向治疗模式已经开启,接下来,也许该是抗HER2的治疗时代了。2.3 MSS型mCRC的免疫治疗自2015年开启结直肠癌免疫治疗的MSI时代以来,免疫治疗MSS型mCRC的各种努力和探索相继折戟沉沙,直到2019年,才在如下三个方面取得了些许突破。(1)TMB可能有助于甄别潜在获益者加拿大的CCTG CO.26研究18使用CTLA-4单抗Tremelimumab联合PD-L1单抗Durvalumab用于难治性MSS型mCRC的末线治疗,对比安慰剂,OS从4.1个月延长到6.6个月,未调整的HR=0.70(0.53~0.92),P=0.03,达成主要研究终点。进一步的分析发现,仅有TMB(总突变负荷)>28的患者能从免疫治疗获益,(HR=0.34, 90%CI:0.18~0.63)。同时也发现,TMB>28也是预后不良的因素。该研究提示TMB也许是一个有用的标志物,来帮助筛选潜在的获益人群。(2)放疗联合PD-1/CTLA-4单抗放疗可以通过放射线照射杀死肿瘤细胞,并使后者崩解释放出肿瘤相关抗原,刺激机体免疫细胞,从而增强免疫杀伤效应。临床前期模型显示,辐射诱导的细胞损伤可能通过“远端效应”增强免疫治疗的反应性,并且有证据提示放疗和双重免疫检查点阻断之间存在协同作用。来自美国麻省总院癌症中心的一项II期研究19探索了放疗联合PD-1单抗及CTLA-4单抗治疗MSS型mCRC的价值。40例MSS型mCRC患者于标准治疗失败后先接受1个周期的Nivolumab和Ipiliumab治疗,然后选取转移灶中的一个给予局部放疗,8Gy×3,同期给予同前的免疫双抗治疗,RT结束后继续免疫双抗治疗直至疾病进展。结果显示,接受了RT治疗的27例患者中共有4例(15%)达到疾病的客观缓解,取得CR/PR/SD患者的中位OS达到15.8个月,而PD患者的OS仅有8.9个月。放疗助攻逆转MSS型mCRC免疫治疗耐受的效果仍需进一步深入探讨。(3)REGONIVO模式:小分子TKIs联合PD-1单抗来自日本的这项研究20探索了小分子TKI瑞戈非尼联合PD-1单抗Nivolumab在MSS型mCRC中的治疗价值。瑞戈非尼采用剂量递增模式,大多数患者的耐受剂量为80~120mg,最终结果显示24例MSS型mCRC患者中,一共有8例(33%)取得客观缓解,而且,这8例患者全为男性(胃癌队列取得ORR的11例患者也全部为男性)、均有肺转移,多数(>70%)合并淋巴结转移,但仅有1例同时合并肝转移。REGONIVO无疑是2019年度结直肠癌免疫治疗领域最令人惊艳的研究。人体免疫相关抑制细胞如调节性T细胞(Tregs)、肿瘤相关巨噬细胞(TAM)或有助于改善免疫检查点抑制剂的治疗效果。而靶向药物瑞戈非尼是已被证实有效的抗血管生成小分子多激酶抑制剂,除了阻断VEGFR靶点外,还可通过CSF1R和Tie-2减少肿瘤模型中的TAMs,尤其是M2型巨噬细胞。并且,在肿瘤小鼠模型中,瑞戈非尼联合PD-1单抗治疗可观察到更明显的肿瘤生长抑制作用。对比治疗前和治疗后,出现肿瘤客观反应的患者中可观察到FoxP3hiCD45RA-Tregs的减少。大家所熟知的世界著名免疫治疗先驱、华人科学家陈列平教授最近开发的新型免疫治疗制剂Siglec15,针对的靶点主要就是肿瘤微环境中的M2型巨噬细胞。从这些机理层面分析,REGONIVO模式的成功有一定的道理。当然,还有很多问题无法解释,比如,研究中全部治疗有效的患者均为男性,这是巧合还是背后隐藏了必然的科学线索,仍需进一步探讨。不管怎样,REGONIVO研究是2019年度肠癌免疫治疗最大的明星,我们期待施贵宝和拜耳公司携手合作的全球III期研究尽快完成,来最终验证该模式是否真的能突破MSS型肠癌的免疫耐受问题,为大多数患者带来生命的希望。总而言之,在2019年结直肠癌治疗领域的进展陈功教授对其梳理,都是能够给临床实践带来一定改变的,期待能让更多患者获益。参考文献1.Wasmuth HH, Frden AE, Myklebust T, et al. Transanal total mesorectal excision for rectal cancer has been suspended in Norway. Br J Surg. 2019 Nov; DOI: 10.1002/bjs.114592.Larsen SG, Pfeffer F, Krner H; Norwegian Colorectal Cancer Group. Norwegian moratorium on transanal total mesorectal excision. Br J Surg. 2019 Aug;106(9):1120-1121.3.Glynne-Jones R, Wyrwicz RL, Tiret E, et al. Rectal cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 28 (Supple 4): iv22–iv40, 2017 doi:10.1093/annonc/mdx2244.中国直肠癌侧方淋巴结转移诊疗专家共识(2019 版);中华胃肠外科杂志2019:22(10):901~9125.Zhang Z, Sun XC, Liu AW, et al. A multicenter randomized phase III trial of capecitabine with or without irinotecan driven by UGT1A1 in neoadjuvant chemoradiation of locally advanced rectal cancer (CinClare). J Clin Oncol 37:5s, 2019 (suppl; abstr 3510)
1脱肛在医学上包括什么疾病?脱肛:顾名思义,指有人体的组织或器官脱出肛门外;包括痔脱出、肛管脱出、直肠脱出、乙状结肠脱出。2什么是直肠脱垂?直肠脱垂是一种以直肠黏膜、直肠壁部分或全层,甚至部分乙状结肠经肛脱出为主要表现的一种疾病。它是一种良性的功能性疾病、少见病,统计资料显示,国外发病率为0.4%-2.1%,国内发病率为0.4%-1.9%。可发病于各种年龄段,多见于发育不良幼儿、年老体弱及营养不良患者,高发人群男性为20~40岁,女性为50~70岁,幼儿5岁以内有自愈可能。3直肠脱垂的临床症状、病因、发病机制?临床症状包括1脱出:肛门外可见直肠黏膜或直肠全层、乙状结肠等脱出,一般在排大便时、打喷嚏、咳嗽、排气、工作劳累、走路、久站久坐时直肠脱出肛门外。2排便异常:便秘、腹泻、大便失禁、里急后重、黏液便、便血等。3局部症状:直肠黏膜长期异物刺激,直肠黏膜充血、水肿、溃疡,严重时黏液分泌多、出血、肛门坠胀、腹胀、尿频等。致病因素包括:婴儿期骶骨曲未形成、肛门括约肌无力、直肠周围脂肪含量少、肛门直肠手术损伤、骶尾神经损伤等多种因素,其他致病因素如腹泻、便秘、慢性咳嗽、精神病、妇女分娩等也可导致直肠脱垂。发病机制包括:滑动疝学说;肠套叠学说。4直肠脱垂的检查和治疗检查包括:首先临床的专科查体,主要是视诊与肛管直肠指诊;其次辅助检查包括术前常规检查,以及电子结肠镜检查、排粪造影、CT、MRI、肛管直肠测压以及阴部神经末梢运动潜伏期测定等检查。治疗:婴幼儿直肠脱垂有自愈的可能,常规选择保守治疗,包括药物治疗、针对病因治疗有改变排便习惯、改变引起腹压增大的不良习惯等。成人直肠脱垂常规选择手术治疗。5直肠脱垂的手术治疗有哪些及远期疗效?据文献报道,直肠脱垂的手术方式有数十种,没有一种手术能适用于所有的患者。目前的手术治疗多采用几种手术方式联合,术后均应尽可能去除引起直肠脱垂的各种因素,以加强疗效。直肠脱垂的远期复发与直肠的活动度相关,而直肠的固定方式和手术入路对直肠脱垂的复发没有影响。依据手术路径,主要有经腹、经会阴、经腹会阴、经骶尾。经腹手术适用于重度直肠脱垂( 脱出> 15cm) 或其他手术方法失败的患者。缺点是手术复杂,不良反应和并发症多。其中代表术式有Graham 术( 盆底修复术) 、Orr 手术、Ripstern 手术、乙状结肠、直肠切除固定术。经会阴手术范围小、创伤轻,但复发率较高。其代表术式有Delorme 手术,会阴直、乙状结肠部分切除术(Altemeier手术)、经肛门圈环缩术等。通过研究,有学者提出,对于不完全性直肠脱垂及Ⅰ度直肠脱垂患者,吻合器直肠黏膜环形切除术是一种较好的手术方式。Ⅱ度直肠脱垂相对Ⅲ度肠管脱出较少,盆底疝较轻,可采用经会阴部手术,可选择Altemeier术作为首选。Ⅲ度直肠脱垂患者以经腹手术为主,经腹“T”形补片直肠悬吊固定术手术方式简单,术后并发症较少,可作为一种改进的手术方式推广。范明峰,副主任医师,毕业于山东中医药大学本硕连读专业,擅长中西医结合诊治肛肠科常见病、疑难病,对于手术治疗混合痔、复杂性肛周脓肿、高位肛瘘、肛裂、直肠脱垂、骶尾部藏毛窦、骶尾部囊肿、坏死性筋膜炎、直肠息肉等疾病有丰富的经验;对于微创外科手术、加速康复外科等理念有丰富的临床经验。
我们已经解除了影响肛瘘手术治疗中重要的禁忌环节,找出了形成肛瘘的主要病因,使得肛瘘手术变的不再复杂,不再疑难。不管是高位还是低位,术后随访5年:一次性手术治愈率在95%以上。 由于复杂性肛瘘,特别高位复杂性肛瘘,瘘管及管腔走形不定,比邻关系复杂。在外科认识及技术不太发达的前100余年,手术治疗马蹄形肛瘘或高位肛瘘,困难重重,面临着肛门直肠形态及功能受到严重影响的后果,很可能手术没有治疗好肛瘘,反而造成大便失禁、肛门狭窄、长期不能愈合、漏气漏液症状,使得患者更加痛苦,医生心烦头痛。 近几年,随着外科技术及认识理念的转化及提高,通过医学影像(主要是高分辨电影磁共振成像)、内镜技术(电子肛瘘镜及肠镜)、医学检验及病理检查专业化革新改进,对于肛瘘、复杂性肛瘘、复发性肛瘘、难治性肛瘘、高位肛瘘的诊断更加明确,为治疗提供精准目标及条件。 本人通过临床体验和总结,三年前率先在世界肛肠领域提出“囊源性肛瘘"这一病因病理分型名词,为难治性肛瘘患者便于了解发病病情;为肛肠科医生研究设计治疗方法及预后,指明了方向。 为防止并发症发生,手术方式改良,消除了关键性的禁忌症,手术路径明了、简便易行,风险降得接近为零。为肛瘘治疗开辟了崭新的治疗层面。 镇痛方案持续改进,六大关注点加心理干预祛痛,早已成为我们科室闪亮点,同时也成为肛瘘手术治疗温馨病区的起点。
什么是痔病?什么样的痔病应去肛肠科检查?什么时候你的痔疮需要找专业的医生手术? 1. 简单的说痔疮疾病就是人的肛门肛管部位发生了疾病。有些人表现为便血,多为鲜红色,点滴而出或者喷射出。有些人表现为肛门部位出现一团肉,时而大时而小,严重的时候会肿痛。有些人表现为肛门异物感,有些人表现为肛门坠胀或者潮湿瘙痒。为什么说“十人九痔”,最新的肛垫学说认为肛门附近有一个类似啤酒瓶盖子里橡胶垫子的东西。医学人士称之为肛垫。随着时间流逝,每个人的肛垫都会老化,老化的结果就是发生垫子密封不好,或者垫子膨大而出现便血,肿痛症状。每个人都有肛垫,每个人都会跟随时间变老,所以痔疮发病率很高。 2. 因为痔疮是人体正常生理老化疾病,所以不用懊恼只有你这么倒霉得了痔病,也许你身边每个人都会经历过痔疮发作。这里只请各位读者记住一句真理——————出现痔疮症状,去正规肛肠科指检是必须的!3. 医生告诉你得了痔疮,是保守治疗还是手术?再记住一句真理。有症状的痔需要治疗。就是说。通过药物能长时间有效控制便血,脱出肿痛症状的患者通过药物保守治疗。如果药物治疗后,仍反复便血,肿痛,影响你的生活的建议手术治疗。当然有些女性准备怀孕生宝宝的,请咨询医生是否提前手术。有些热血青年,想参军,问是否要手术,作者认为需要国家民政局回答。有些爱美女性,想要漂亮屁屁的,也来找我手术,我只能说人类确实在进步。痔疮怎么手术,你适合哪种手术方式,请上网查资料后结合你的医生推荐再做决定,期待中国每个人都有自己的朋友—--私人医生。
一、介绍全世界每年大约发生1,200,000例结直肠癌病例。它是最常见的肿瘤之一,也是癌症相关死亡的第三大主要原因。这些患者中有一半将在2年内发生肝转移,而25%将同时发生,这是结直肠肿瘤最常见的扩散部位和三分之二的死亡原因[1]。治愈的可能性包括对转移性肝病灶的R0切除,可以将非手术患者的5年生存率从11%转变为38%-58%,随着多模式治疗的发展,治疗效果也会越来越好。但是,根据患者的特征、原发性和转移性肿瘤的特征以及肝外疾病的存在和数量,该患者群体的预后差异很大,并且治疗方案也有所不同。自从首次发表了证明肝切除术对转移性病变有益的论文以来,研究转向了对预后因素的研究,以确定哪些患者可以从手术切除中收益,使其从仅需接受单独姑息治疗中排除。研究人员开发了有助于对风险分层和选择治疗方法的预测模型,其中最重要的是Fong和Nordlinger等人在20世纪90年代末发表的模型。这些研究基于20世纪80年代末收集的数据,其中一些已知的预后因素尚未研究,例如遗传肿瘤特征和多模式治疗的影响。2015年,Schreckenbach等人回顾性应用Fong等人和Nordlinger等人的风险评分,来评估接受新辅助化疗的患者,发现这些评分在这种情况下失去了有效性。考虑到全身治疗和局部治疗(门静脉栓塞、两期肝切除术、化疗栓塞和射频消融)的发展,其他文章质疑这些风险评分在当前情况下的有效性。在本章中,我们将评估结直肠癌肝转移的预后特征,综合考虑肿瘤生物学和遗传学研究研究、多模式治疗和经典的分期因素外的系统治疗、肿瘤负荷和手术特征等。从理论上讲,我们将这些因素分为与患者相关因素、与原发肿瘤相关因素、与肝脏病灶相关以及与肝外转移性病灶相关的因素。二、与患者有关的因素考虑到至少要进行全身治疗和大手术的完整治疗随访,良好的表现状态是必不可少的,因此可以推断出,患者临床条件越好,其治疗率越高,疗效越好,预后也越好。多变量分析中,临床状况和合并症与较差的总生存期相关的研究证实了这一假设,尽管它们与更少的无病生存时间没有关联[1,2]。同样,年龄也是预后因素。Margonis等在多因素分析中发现,年龄65岁以上是整体生存的独立预后因素。使用60岁最为临界,Liu等人在单变量分析中发现仅1-3年和5年的总体生存率的预后相关,在多变量分析中没有影响[3]。年龄也是一个有争议的因素,因为许多人认为实际年龄是孤立的,没有评估功能状况和脆弱性。当然,不应将其视为孤立的预后因素,而应将其视为术前决策中的一项,这意味着在发生更严重并发症的情况下,临床储备和恢复能力可能会下降,而不仅仅是排除因素本身。术中和术后并发症不仅与外科手术的大小和肿瘤特征有关,而且与患者的临床状况有关。在巴西癌症中心进行的一项研究中,Salvador等人根据Clavien-Dindo分类评估了术后并发症及其预后影响。轻度并发症(Clavien-Dindo1和2级)的患者5年总生存率为70.1%,而严重程度较高的并发症(Clavien-Dindo3和4)的患者50.2%。在3级和4级并发症的患者中,多变量分析发现相同的趋势,危险比为2.7。然而,没有发现这些患者与无病生存率呈负相关。正如其他研究所解释的那样,该发现似乎表明术后并发症的发生是由于全身/免疫学改变而不是肿瘤本身发展所致的结果恶化。传统上与手术效果较差有关的另一个事实是输血,这与90天时较高的术后死亡率和较高的术后肝衰竭发生率有关。三、与原发肿瘤相关的因素众所周知,即使被切除,原发性结直肠肿瘤的分期和生物学特性也会影响转移性疾病患者的预后。但是,这些影响是可变的,某些特性的影响要大于其他特性。原发性肿瘤的T分期作为具有肝转移的结直肠肿瘤患者的预后因素受到质疑。尽管有证据表明T3–T4患者的无病生存期较短,但多数研究并未发现更晚期T分期而可接受肝转移切除术的患者总体生存期不良[3]。原发性肿瘤的淋巴结状态是结直肠癌肝转移患者的常见预后因素。在对肝切除术患者预后因素的系统回顾中,Spelt等人将淋巴结阳性描述为最常被引用的预后因素之一。Creasy等人在斯隆·凯特琳纪念癌症中心随访10年后分析了预测接受肝切除术患者治愈的因素后,发现原发肿瘤的淋巴结阴性是一个相关因素。从同样的意义上说,Liu等人在研究不适合手术的患者时,发现阳性淋巴结状况与1、3和5年生存率较差相关。原发肿瘤的组织学分化程度是这些患者与预后相关的另一个因素[3]。然而,Acciuffi等人通过对22年来接受充分手术切除的单个肝转移病灶患者的分析,发现组织学分化对预后没有影响,并且可以表明,即使在不良的组织学类型中,对低瘤荷的病灶进行适当的切除似乎可以克服影响较小的因素[2]。手术时肿瘤标志物升高(CEA和CA19-9)是公认的预后因素。多年来,Margonis等分析了CEA的预后意义,发现它仍然是一个重要的预后因素[3]。在A.C. Camargo癌症中心进行的一项研究中,CEA仍然是总体生存率和无病生存率的预后因素。此外,接受肝切除的患者术后CEA值>15也显示出独立的复发因素。结直肠肿瘤的遗传特征已在多项研究中得到阐明。表皮生长因子受体(EGFR)级联反应中涉及的关键分子似乎在全身治疗的反应中很重要,并是重要的预后因素。在这些肿瘤中,以不同的频率鉴定出KRAS、BRAF、MEK、PI3K和PTEN基因中的突变,这些突变具有不同的预后重要性。在结直肠癌肝转移中最常见的突变是KRAS,范围从25%到52%。在分析可切除的肝病灶的患者时,KRAS突变是总体生存和无病生存的负预后因素,将野生型KRAS总生存预期从70个月降低到突变患者的19-50.9个月。在无法切除的肝脏病变中,KRAS突变还与较差的总生存率和无病生存率相关[3,4]。可切除肝脏病变患者的BRAF突变范围为0至9.1%。在无法切除的患者中,这种患病率更高,因为这些患者中的大多数在诊断时都患有晚期疾病。综合分析,突变的BRAF患者(V600E和非V600E)的总体生存期和无病生存期均较差。然而,单独分析,BRAF V600E突变预后明显较差,复发风险更高,在某些队列的人群中甚至是最重要的预后因素。相反,如果单独进行分析,则非V600E突变会失去其预后价值。有趣的是,当暂时分析这些结果时,BRAF突变在肝切除术后的第一年成为重要的预后因素,在此期间后,其重要性将降低[3,5]。其他研究证实了KRAS突变的预后意义。Vauthey等的研究表明,接受化疗然后进行肝切除的突变KRAS患者总体生存率和无病生存率均较差,并且在更短的时间内出现肺部复发。同一小组分析了524例具有治疗目的的肝切除患者,发现突变KRAS患者预后较差的三个主要因素(淋巴结阳性、术前化疗超过7个周期以及肝肿瘤>3cm)。具有三种危险因素的突变型KRAS患者的总体生存率从72个月减少到21.5个月,因此在这种高风险的环境中不鼓励进行肝切除术。TP53和PI3K的突变在这些患者中占很高比例,并且单独来看,似乎对可切除的结直肠转移患者没有预后影响。另外,在无法切除的患者中,p53突变与较短的总生存期和对氟尿嘧啶的治疗反应较少有关。对于接受放射栓塞治疗的PI3K突变患者亚组,其局部无病生存率更高,表明该亚组可能具有放射敏感性[4]。至于原发肿瘤的侧向性,右半结肠肿瘤(从盲肠到横结肠的前三分之二)具有不同于左结肠肿瘤的胚胎学起源,因此具有独特的临床和分子特征。最近的随机试验表明,在患有转移性无法切除肿瘤的患者中,原发性右半结肠癌患者的预后较差,导致总生存期和无进展生存期较差,并且对化疗的客观反应较差。已知一些在右半结肠肿瘤中更常见的肿瘤遗传学特征与对化疗的不良反应有关:BRAF突变、MSI-H和ERCC1表达,至少部分解释了姑息化疗患者的最坏结果。在获得这些结果之后,一些研究试图阐明在接受肝切除术的转移患者中原发肿瘤的位置是否也具有预后效果。从理论上讲,在这些情况下全身治疗的重要性相对较小,从而将两组遗传特征之间的差异减至最小。几项研究发现,原发肿瘤的位置对结直肠肝转移中接受肝切除术的组没有预后影响。四、肝肿瘤相关因素与转移性肝肿瘤相关的几种因素与结直肠肿瘤患者的预后有关。其中一些因素可能与预后不良有关,例如肝结节的数量和大小、无病间隔和切除切缘。但是,这些因素在不同情况下具有不同的重要性。分析和讨论了大肠转移的几种组织学特征,并将其作为预后因素。血管、淋巴、神经和胆管的浸润以及纤维化的包膜的存在是一些被研究的因素。在这些因素中,肝内淋巴管浸润与较低的总生存期有关(41.9个月比61个月),尤其是有血管浸润总生存期更低(28.1个月比62.2个月)。几项研究把肝肿瘤的数目作为预后因素,与其他因素(如手术切缘和可切除性)无关。但是,确定的结节个数的临界点是可变的,范围从2到7个。同样,最大结节的大小、左右半肝都有病变、和累及多个节段也是影响整体生存和复发的不良预后因素。从解剖学的角度来看,一些研究试图将肿瘤位置作为预后因素。在可切除的患者中,中心转移与较早复发和较低的总体生存率相关,而与其他因素无关。但值得注意的是,这些数据颇具争议。在大多数研究中,原发性和转移性疾病之间的间隔是已知的预后因素。但是,转移性疾病的时间间隔是有一个存在争议的话题。关于界定共时性或异时性疾病的临界点存在差异,其中最常用的是6个月。但是,在大多数研究中,对共时性和异时性疾病的定义似乎没有那么多的预后影响,这表明在6或12个月的临界点之间可能没有这种相关差异。从预后的角度来看,对于多数情况,12个月转移性疾病的间隔似乎是一个更现实的临界点。历史上,完全手术切除(R0)是治愈接受肝切除患者的决定性因素。几项研究表明,切缘阴性对于获得更大的治愈机会和更长的无病生存期十分重要 [3]。在时间分析中,R0手术切缘,随着时间的流逝,作为积极的预后因素而逐渐增加,这是从肝切除术后第二年开始的最重要因素。最近的一些研究发现,一个重要的相反的结论是,在现代化疗方案时代,接受R1和R0切除的患者之间的治愈率相似(18%对23%),证明了范式转变的可能途径。同样,在特定的亚组中,手术切缘似乎失去了预后的重要性。在KRAS突变的患者中,R0与R1的肝切除术相比,不能提供更好的预后,因为大于1-4mm的切缘似乎对这些患者没有好处[4]。然而,在这些患者中,解剖切除似乎可以在5年时获得更好的无病生存期,但在其他亚组中未发现这种结果[6]。五、结论结直肠癌肝转移患者的治疗对涉及的各个专业提出了治疗挑战。随着时间的流逝,治疗选择已经增加,并提高了治愈率和无病生存期。同时,相关的预后因素也取得了很大进展。已知这些患者具有非常独特的分子和遗传谱,对这些患者亚组的研究进展带来了更多的个性化预后信息,并根据他们的遗传和分子特征将其个性化。六、参考文献1. SiberhumerGR,PatyPB,DentonB,etal.Long termoncologic outcomes for simultaneous resection of synchronous metastatic liver and primary colorectalcancer.Surgery.2016;160(1):67–73.2.AcciuffiS,MeyerF,BauschkeA,etal.Analysisoffactorsafterresectionofsolitarylivermetastasisincolorectalcancer:a22yearbicentrestudy.JCancerResandClinOncol.2018;144:593–9.3.MargonisGA,BuettnerS,AndreatosN,etal.Prognosticfactorschangeovertimeafterhepatectomyforcolorectallivermetastases.AnnSurg.2018;20(20):1–9.4.TsilimigrasDI,StathopoulosIN,BaganteF,etal.ClinicalsignificanceandprognosticrelevanceofKRAS,BRAF,PI3KandTP53geneticmutationanalysisforresectableandunresectablecolorectallivermetastases:asystematicreviewofthecurrentevidence.SurgOncol.2018;27:280–8.5.MargonisGA,BuettnerS,AndreatosN,etal.AssociationofBRAFmutationswithsurvivalandrecurrenceinsurgicallytreatedpatientswithmetastaticcolorectallivercancer.JAMASurg.2018;153(7):E1–8.6.MargonisGA,BuettnerS,AndreatosN,etal.AnatomicalresectionsimprovediseasefreesurvivalinpatientswithKRASmutatedcolorectallivermetastases.AnnSurg.2017;266(4):641–9.
目前我科胃肠道肿瘤常用化疗方案为FOLFOX方案,有下面3种不同的给药方法:1、mFOLFOX6方案给药时间安排: 奥沙利铂100 mg/m2 iv gtt(2h)d1 亚叶酸钙400 mg/m2 iv gtt (2h)d1 氟尿嘧啶400 mg/m2 iv d1 氟尿嘧啶2400~3000 mg/m2 iv gtt(连续46h)d1 患者术后3~4周门诊复查评估病情后可行第一次化疗,若无特殊明显不适,此后按此方案规律化疗。建议每2周重复1次,共化疗12次。2、FOLFOX4方案 奥沙利铂 85 mg/m2 iv gtt d1 亚叶酸钙 200 mg/m2 iv gtt d1 氟尿嘧啶 400 mg/m2 iv d1、d2 氟尿嘧啶 600 mg/m2 iv gtt(连续22h) d1、d2 患者术后3~4周门诊复查评估病情后可行第一次化疗,若无特殊明显不适,此后按此方案规律化疗。建议每2周重复1次,共化疗12次。3、FOLFOX方案给药时间安排: 奥沙利铂:100 mg/m2 iv gtt(2h)d1 四氢叶酸:200 mg/m2 iv gtt d1~d5 5-Fu :500mg/m2 iv gtt d1~d5 患者术后3~4周门诊复查评估病情后可行第一次化疗,若无特殊明显不适,此后按此方案规律化疗。建议每4周重复1次,共化疗6次。4、住出院程序: 患者以上一次化疗开始日期为准,向后推移2或4周,即为初步估计的下次化疗开始日期。在此日期之前4天,门诊就诊复查血常规,将化验结果送返病房,预约住院。病房医师会尽量为您按时安排入院化疗。 入院后当天,患者应空腹办理住院手续。入院后再次复查血常规及肝肾功能,若结果均正常,于住院当天下午可行化疗治疗。化疗第1天应严格遵守住院观察原则,不得请假回家。化疗第1天静脉治疗结束后,将给患者化疗药物持续44-46小时泵入。此时,患者可根据自身情况,选择住院还是家中观察。待5-Fu药液完全泵完后,应复查血常规及肝肾功能,根据结果进一步处理。若选择FOLFOX方案,需要住院5天,第5天点滴结束后复查血常规及肝肾功能,若结果均正常,于当天或第2天出院。 若患者入院当天血液检查结果明显异常,如白细胞明显下降或转氨酶升高,则需要行升白治疗或保肝治疗。待治疗后复查白细胞和肝功能,结果回报正常后,方开始本次化疗。5、 院外注意事项: 由于奥沙利铂报告的不良反应多有骨髓抑制、消化道反应、神经毒性反应,5-Fu不良反应多为消化道反应,故患者化疗间期在院外应密切关注病情变化,如有异常,及时就医。1) 骨髓抑制:患者化疗间期时应密切关注白细胞波动情况。建议患者出院后每隔3~4日复查血常规,若发现白细胞低于4.0X109/L,或中心粒细胞低于1.5X109/L,应及时就诊,给予升白治疗。同时避免接触公共场所,以免发生严重全身感染。2) 胃肠道反应:患者化疗期间可能出现恶心、呕吐等胃肠道反应,因此化疗间期建议患者饮食规律、清淡,以防出现恶心、呕吐等不适症状。若出现严重呕吐症状应及时就诊予补液治疗。3) 神经毒性反应:主要表现为肢体末端感觉障碍或/和感觉异常。伴或不伴有痛性痉挛,通常此症状遇冷会激发。据报告,奥沙利铂所致的神经毒性发生率达85-95%。在治疗间歇期,症状通常会减轻,但随着治疗周期的增加,症状也会逐渐加重。若患者症状严重,且持续时间较长,应在下一次化疗时报告医师。医师会通过患者的具体情况,决定减量或暂停使用奥沙利铂。
“随着现在生活节奏加快,人们锻炼身体的时间没那么多了,亚健康、职业病越来越多。现在小编告诉你一个不占用时间而又防病治病的锻炼方法——提肛。经常做提肛运动,可以改善身体多方面状态,提高生活幸福感,让大家开心每一天。今天就来指导一下大家吧。乾隆皇帝的养生学在中国历代皇帝中,乾隆为长寿之冠,享年89岁。清宫医案记载乾隆皇帝晚年身体相当健康,87岁时还能外出狩猎,临终前不久尚能读书写字。封建社会的皇帝地位至高无上,纳妾选妃,声色犬马,过着纵欲无度的糜烂生活,因而长寿者甚少。为何乾隆皇帝能够尽其天年呢?医学专家认为,乾隆皇帝长寿的原因之一是他常年坚持提肛锻炼。这个动作是乾隆皇帝最得意的养生功法。我国传统医学中所说的“回春术”,就包括提肛运动这项内容,提肛运动不需要多长时间,但功效却很显著。我国古代长寿秘方《养生十六宜》中也提到“谷道宜常提”(谷道指肛门),孙思邈也提出“谷道宜常撮”(撮,即提缩也)。意思都是说,经常随呼吸做提肛运动,有利于体内气机的升降,以促进体内气血的运行。提肛运动好处多1. 提肛运动锻炼的是骨盆底的肌肉,这样对于脱肛患者、孕妇、痔疮患者、长期便秘和肥胖者有很好的作用。2. 提气缩肛时会对肛周静脉产生一个排挤作用,使局部静脉回流畅通,预防痔疮等肛周疾病等。3. 提肛运动对于女性来说大有裨益,在女性骨盆底和阴道的肌肉中有一束肌肉叫做“耻骨尾骨肌”支撑着骨盆内的全部脏器和阴道的肌肉,女性经常做提肛运动,使得阴道收缩更为有力,可以增强性生活带来的感觉。4. 男性经常有规律的做提肛运动是对前列腺有效的按摩,能促进会阴部位的静脉血回流,可以让前列腺充血减轻及炎症消退。对于前列腺疾病的预防和辅助治疗有很大帮助。 提肛运动该怎么做呢每一次做一个提肛动作,保持5~10秒左右,一次的总时间在10分钟以内。通常来说提肛运动躺着、坐着甚至是站着都是可以进行的,在一次收紧肛肌后要保持5~10秒后再放开,然后慢慢放松10秒,接着继续进行提肛动作。一次练习总的时间控制在10分钟以内,可以根据实际情况来调整,但不可强迫自己一次要练多长时间,量力而为。提肛运动一提一松为一下,一次重复进行20~50下即可,强度不能过大,那样容易导致提肛肌训练过度,反而造成身体损伤,具体可以根据个人情况来调整。提肛运动是可以每天都进行的,但是也要注意频率不要太过频繁,适可而止就好,一天做个2~3次即可获得较好的效果。牢记提肛运动注意事项1. 做提肛运动时,注意收缩时深吸气,放松时呼气,配合这样的呼吸能够增强锻炼效果。2. 锻炼次数不宜过于频繁,强度不易过大,并且在练习过程中一定要注意动作到位,否则就是白做了。3. 锻炼时要以感到舒适为宜,一定不要急于求成,关键在于持之以恒。